Complicanze di un’inalazione di vecchia data| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso

Uomo di 73 anni, è giunto alla nostra attenzione per dispnea, tosse ed emoftoe. Il paziente, ex fumatore e con pregressa esposizione lavorativa all’asbesto, era affetto da BPCO, cardiopatia ischemica post IMA in terapia antiaggregante per pregressi PTCA/stent e ipertensione arteriosa; riferiva, inoltre, frequenti riacutizzazioni di BPCO negli ultimi anni, spesso complicate da scompenso cardiaco, il riscontro di una “polmonite sinistra” nel corso di un ricovero per addominalgia circa 1 anno prima e una diatesi litiasica con estrinsecazione parenchimale epatica, pielica bilaterale con rene grinzo e colecistica.

Al momento del ricovero l’obiettività polmonare del paziente era caratterizzata dalla presenza di broncospasmo diffuso ed ipoventilazione medio-basale sinistra. La radiografia standard del torace evidenziava la persistenza dell’addensamento basale sinistro riscontrato l’anno precedente.

Il paziente veniva quindi sottoposto a TAC del torace che, oltre a documentare un diffuso ispessimento delle pareti dei bronchi lobare inferiore sinistro e dei suoi rami tributari con abbondante ristagno di muco endoluminale, consolidazioni con aspetto ad albero in fiore e perdita di volume a carico dell’intero lobo (Figura 1A), evidenziava la presenza di “formazione calcifica a morfologia vagamente poligonale del calibro massimo di 17 mm” all’interno del bronco principale sinistro (Figura 1B). Tale reperto era presente anche in TAC precedenti cui il paziente era stato sottoposto in occasione delle numerose riacutizzazioni di BPCO, verosimilmente inquadrato nel contesto della diatesi litiasica di cui sopra.

Nel sospetto di Corpo Estraneo (CE) endobronchiale con flogosi post-ostruttiva il paziente veniva interrogato in merito a possibili episodi di sospetta inalazione e con nostra grande sorpresa era in grado di identificare immediatamente il fatto, circa 10 anni prima, durante un pasto a base di coniglio. Da allora, riferiva il paziente, la frequenza delle riacutizzazioni della BPCO era aumentata significativamente.

Programmavamo quindi una broncoscopia, ma una prima procedura effettuata con broncoscopio flessibile non ci consentiva l’individuazione del CE per la presenza di abbondanti secrezioni mucopurulente già all’imbocco del bronco principale sinistro (Figura 2A) la cui parete era completamente sovvertita per la presenza di un’intensa flogosi granulomatosa determinante la stenosi subtotale del suo lume (Figura 2B); oltre la stenosi presenti secrezioni mucopurulente (Figura 2C) che non consentivano la visualizzazione dello sperone interbronchiale principale e dei rami bronchiali a valle. Solo l’utilizzo del broncoscopio rigido ci permetteva di superare la stenosi e di visualizzare l’osso di coniglio all’imbocco del bronco lobare inferiore (Figura 3B). Il CE (Figura 4) veniva rimosso con pinza ottica (Figura 3 A-C).

L’esame microbiologico del broncoaspirato ci permetteva di intraprendere una terapia antibiotica mirata con rapida remissione dei sintomi e significativo miglioramento della performance respiratoria. Il paziente veniva quindi dimesso con indicazione a follow-up clinico, radiologico ed endoscopico.

Commento

L’inalazione di CE nell’adulto è un evento raro che colpisce soprattutto soggetti nella 7^-8^ decade di vita; i CE inalati possono essere di natura alimentare o inorganici (tappi di plastica, spille, viti, chiodi, denti/protesi dentarie) ¹; fattori predisponenti l’inalazione di CE in soggetti adulti sono costituiti da decadimento/patologie neurologiche con alterazione della deglutizione, alterazioni del sensorio di natura farmacologica/abuso alcoolico, procedure dentarie, traumi ^{2 3}. La presentazione clinica può essere acuta con dispnea, tosse e broncospasmo, ma, più spesso, nell’adulto il CE inalato è un riscontro occasionale nell’ambito di indagini diagnostiche effettuate nel sospetto di altra patologia; ciò è dovuto al fatto che più frequentemente il CE nell’adulto va a localizzarsi a livello delle vie aeree più periferiche non provocando alcuna sintomatologia; i sintomi compariranno a seguito delle complicanze post-ostruttive: focolai/infezioni recidivanti (come nel caso descritto), bronchiectasie, emottisi e sindrome asmatiforme.

Nella maggior parte dei casi di inalazione di CE nell’adulto è possibile effettuare la procedura di estrazione dalle vie aeree con il broncoscopio flessibile ¹ (a differenza di quanto indicato nel caso di inalazione in pazienti in età pediatrica ove il gold standard terapeutico è la broncoscopia rigida). Esistono però indicazioni all’utilizzo del broncoscopio rigido anche nell’adulto allorché sia presente un’intensa reazione di granulazione che ingloba il CE (come nel nostro caso) o il CE sia di forma/dimensioni tali da poter causare traumi/perforazioni a carico delle vie aeree in fase di estrazione (es. protesi dentarie) ⁴.

Figure e tabelle

Figura 1.Tomografia assiale computerizzata del torace con mezzo di contrasto. Sezione assiale. Diffuso ispessimento delle pareti dei bronchi lobare inferiore sinistro e dei suoi rami tributari con abbondante ristagno di muco endoluminale, consolidazioni con aspetto ad albero in fiore e perdita di volume a carico dell’intero lobo (a). Formazione calcifica a morfologia vagamente poligonale del calibro massimo di 17 mm all’interno del bronco principale sinistro (b, freccia rossa).

Figura 2.Broncoscopia flessibile diagnostica. Presenza di secrezioni mucopurulente all’imbocco del bronco principale sinistro (a) la cui parete appare completamente sovvertita per la presenza di un’intensa flogosi granulomatosa determinante la stenosi subtotale del suo lume (b); secrezioni post-ostruttive (c).

Figura 3.Broncoscopia rigida terapeutica. Broncoscopio rigido oltre la flogosi granulomatosa della parete bronchiale sinistra con becco di flauto posizionato sul suo versante inferiore a dilatare il lume del bronco (a) e a permettere la visualizzazione (b, freccia bianca) e rimozione del corpo estraneo con pinza ottica (c).

Figura 4.Corpo estraneo (osso di coniglio) dopo l’estrazione.

Riferimenti bibliografici

1. Sehgal IS, Dhooria S, Ram B. Foreign body inhalation in the adult population: experience of 25,998 bronchoscopies and systematic review of the literature. Respir Care. 2015; 60:1438-48.
2. Limper AH, Prakash UBS. Tracheobronchial foreign bodies in adults. Ann Intern Med. 1990; 112:604-9.
3. Ramos MB, Fernandez-Villar A, Rivo JE. Extraction of airway foreign bodies in adults: experience from 1987-2008. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 9:402-5.
4. Casalini AG, Majori M, Anghinolfi M. Foreign body aspiration in adults and in children: advantages and consequences of a dedicated protocol in our 30-year experience. J Bronchol Intervent Pulmonol. 2013; 20:313-32.