Chilotorace secondario a chiloperitoneo post-nefrectomia| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Descriviamo un caso di chilotorace associato a chiloperitoneo post-nefrectomia che ha reso necessario il trattamento chirurgico per la mancata risposta a quello conservativo.
Il chiloperitoneo con chilotorace rappresenta una rara complicanza della chirurgia addominale. Generalmente il trattamento conservativo con sandostatina associato a dieta con acidi grassi a catena media o a digiuno con Trattamento Parenterale Nutrizionale (TPN) risulta efficace in associazione a toracentesi e/o drenaggio a seconda della sintomaticità del paziente e dell’entità del versamento pleurico.
Il trattamento chirurgico si rende necessario quando la perdita di liquido è maggiore di 1.000 mL al giorno, quando fallisce il trattamento conservativo o quando si instaurano complicanze metaboliche/nutrizionali.

Articolo

Donna di anni 72, pensionata, affetta da morbo di Parkinson ed ipertensione arteriosa. Nel settembre 2014 veniva sottoposta a nefrectomia sx in videolaparoscopia per rene grinzo dopo ripetuti trattamenti per litiasi ed in considerazione delle ricorrenti complicanze infettive. Dopo circa una settimana dalla dimissione, la paziente avvertiva dispnea ingravescente, senza stato febbrile, che obbligava all’accesso ospedaliero. In Pronto Soccorso la radiografia standard del torace documentava un versamento pleurico massivo dx (Figura 1) e l’ecografia addominale un minimo versamento sottodiaframmatico sx. All’ingresso l’obiettività segnalava: tachipnea con semiortopnea, ottusità emitorace dx con MV quasi abolito, non edemi declivi, non turgore giugulare, saturazione periferica O₂ pari a 92% in aria ambiente, addome globoso per adiposità, pastoso e lievemente dolente ai quadranti di sx.

La paziente veniva immediatamente sottoposta a toracentesi con estrazione di circa 1.000 mL di liquido lattescente (Figura 2); data la sintomaticità veniva quindi subito posizionato un drenaggio toracico di 22 F ed un Catetere Venoso Centrale (CVC) per Trattamento Parenterale Nutrizionale (TPN), si iniziava la somministrazione di sandostatina sc e si disponeva il digiuno.

La diagnosi di chilotorace veniva posta sulla base delle caratteristiche macroscopiche del versamento, nonché della rapida insorgenza del versamento correlata al recente intervento chirurgico.

La diagnosi di chilotorace veniva posta sulla base delle caratteristiche macroscopiche del versamento, nonché della rapida insorgenza del versamento correlata al recente intervento chirurgico.

La sintomatologia migliorava rapidamente e la perdita di liquido si riduceva, ma ogni tentativo di chiusura del drenaggio si associava ad incremento del liquido stesso in cavo pleurico dx, con conseguente peggioramento della dispnea.

Veniva tentato quindi, dopo circa un mese di degenza, il talcaggio con tecnica slurry: 4 gr di talco sterile diluiti in 50 mL di soluzione fisiologica con 20 mL di lidocaina 2%, chiusura per 2 ore del drenaggio, successiva aspirazione a 20 cmH₂O per alcuni giorni sino ad ottenere una perdita inferiore a 100 mL nelle 24 ore. Il fallimento di tale procedura rendeva necessario il riposizionamento del drenaggio per l’entità della dispnea.

Nell’ipotesi di un trattamento chirurgico veniva eseguita una Risonanza Magnetica (RM) addome che documentava il passaggio di liquido dalla loggia renale sx al cavo pleurico dx attraverso lo iato esofageo (Figura 3), passaggio confermato anche dall’incremento dei trigliceridi nel liquido pleurico dopo assunzione di cibo grasso.

Dopo circa 3 mesi di alimentazione esclusivamente parenterale (ogni tentativo di nutrizione per os si associava ad incremento della perdita di liquido) si decideva per un trattamento chirurgico.

Dopo nuovo tentativo di digiuno ed alimentazione parenterale associata a trattamento farmacologico con sandostatina, veniva sottoposta a legatura del dotto toracico e splenectomia.

Trasferita presso una divisione chirurgica, dopo nuovo tentativo di digiuno ed alimentazione parenterale associata a trattamento farmacologico con sandostatina, veniva sottoposta a legatura del dotto toracico e splenectomia.

Rimosso dapprima il drenaggio toracico, veniva ripresa l’alimentazione per os e successivamente, dopo circa un mese dalla dimissione si rimuoveva anche il drenaggio addominale.

Una TC torace eseguita nello stesso periodo rilevava la presenza di modesto versamento pleurico dx con comparsa di placche calcifiche in sede postero-basale ascrivibili al precedente talcaggio pleurico.

Un successivo RX torace documentava la completa risoluzione del versamento pleurico dx con completa riespansione polmonare (Figura 4).

Discussione

Il chilotorace è un accumulo di liquido ricco in trigliceridi (TG > 110 mg/dL e colesterolo < 200 mg/dL) e caratterizzato dalla presenza di chilomicroni nello spazio pleurico ^{1 2}.

Il chilotorace è un accumulo di liquido ricco in trigliceridi e caratterizzato dalla presenza di chilomicroni nello spazio pleurico.

Si tratta di una condizione rara che risulta dal danno del dotto toracico e riconosce varie etiologie che possono essere classificate come traumatiche e non traumatiche. Tra le prime possiamo distinguere quelle iatrogene (chirurgia toracica, chirurgia del capo-collo, post inserzione catetere venoso centrale) da quelle non iatrogene (trauma cervico-toracico). Tra le cause non traumatiche annoveriamo: linfoma (di gran lunga la causa più frequente), sindrome delle unghie gialle, adenopatie mediastiniche, LAM (Linfangioleiomiomatosi), forme congenite correlate malformative, post-attiniche ed idiopatiche.

L’incidenza del chilotorace post-chirurgia varia da 0,5 a 2%, complicanza più comune in corso di cardiochirurgia per correzione di difetti congeniti.

L’incidenza del chilotorace post-chirurgia varia da 0,5 a 2% e questa complicanza è più comune in corso di cardiochirurgia eseguita per correzione di difetti congeniti ^1-3.

Il chilotorace associato a chiloperitoneo come complicanza di chirurgia addominale e retroperitoneale è un evento molto raro, ne sono descritti in letteratura solo pochi casi.

Anatomicamente può risultare da una perdita del dotto toracico, della cisterna chyli o dai suoi tributari. La cisterna chyli è una dilatazione sacculare dei vasi linfatici lombari ascendenti che decorrono lungo l’aorta e la cava inferiore ponendosi posteriormente e medialmente all’aorta, dietro il pilastro sinistro del diaframma ed anteriormente alla prima e seconda vertebra lombare. In circa la metà dei casi essa è sostituita da un variabile plesso linfatico.

Anatomicamente il chilotorace può risultare da una perdita del dotto toracico, della cisterna chyli o dai suoi tributari.

Il danno di tali strutture è più comune quando si eseguono estese linfoadenectomie, come nella chirurgia oncologica, o con estese dissezioni retroperitoneali, come ad esempio nella donazione d’organo ⁴. Per la sede del peduncolo vascolare renale sinistro, la chirurgia retroperitoneale risulta essere maggiormente esposta a danno delle strutture linfatiche con conseguente ascite chilosa. L’ascite chilosa post-operatoria è stata osservata dopo linfoadenectomia per chirurgia oncologica genitourinaria, chirurgia a carico dell’aorta addominale.

Nella tecnica endoscopica, inoltre, la percezione tattile delle strutture vascolari viene a mancare. La stessa tecnica emocoagulativa utilizzata può determinare una lesione dei vasi linfatici e la conseguente soppressione del flusso linfatico. Difetti diaframmatici sono all’origine del chilotorace secondario a chiloperitoneo ⁴. A causa della rarità dell’ascite chilosa post-operatoria, la diagnosi e le opzioni terapeutiche non sono chiaramente stabilite.

La gestione si basa su un approccio a step che include posizionamento di drenaggio, misure dietetiche, nutrizione parenterale, shunt peritoneo-venosi, chiusura chirurgica della fistola.

La gestione si basa su un approccio a step che include posizionamento di drenaggio, misure dietetiche, nutrizione parenterale, shunt peritoneo-venosi, chiusura chirurgica della fistola in caso di persistente perdita di liquido, peggioramento dello stato nutrizionale e stato di immunocompromissione. Il principale problema in quest’ultima opzione è identificare la sede della perdita chilosa ^{4 5}. Per quanto concerne la gestione del chilotorace, la pleurodesi attraverso tubo di drenaggio o per via toracoscopica si è dimostrata una efficace opzione terapeutica in varie patologie dello spazio pleurico. Il tasso di successo nel chilotorace è minore rispetto ad altre forme di versamento pleurico cronico o recidivante.

Conclusioni

Sebbene la chirurgia urologica mediante videolaparoscopia si associ a numerosi vantaggi rispetto a quella tradizionale va ricordato come essa possa essere gravata da serie complicanze. In particolare il rene sx è circondato da numerosi vasi linfatici che non si aprono direttamente nella cisterna chyli, dando origine ad un variabile plesso linfatico ^{5 6}. Inoltre va ricordato come anche la patologia addominale possa essere alla base di problematiche che lo pneumologo deve saper gestire.

Figure e tabelle

Figura 1.RX torace standard eseguito dopo il primo accesso al Pronto Soccorso.

Figura 2.Toracentesi con estrazione di circa 1,000 mL di liquido lattescente.

Figura 3.RM addome che documenta il passaggio di liquido dalla loggia renale sx al cavo pleurico dx attraverso lo iato esofageo.

Figura 4.TC ed RX torace standard eseguiti dopo intervento chirurgico e rimozione di drenaggio toracico e pleurico.

Riferimenti bibliografici

1. Vincent VG, Raffin TA. The management of chylothorax. Chest. 1992; 102:586-91.
2. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: aetiology, diagnosis and therapeutic option. Respir Med. 2010; 104:1-8.
3. Gómez-Caro Andrés A, Marrón Fernández C, Moradiellos Díez FG. Octroetide for conservative management of postoperative chylothorax. Arch Bronconeumol. 2004; 40:473-5.
4. Muns G, Rennard SE, Floreani AA. Combined occurrence of chiloperitoneum and chilothorax after retroperitoneal surgery. Eur Respir J. 1995; 8:185-7.
5. Bachman A, Ruszat R, Dickenmann M. Chiloperitoneum whit secondary chylothorax after retroperitoneoscopic donor nephrectomy. Urology. 2005; 66:881.
6. Kim BS, Yoo ES, Kim T-H, Kwon TG. Chylous ascites as a complication of laparoscopic nephrectomy. J Urol. 2010; 184:570-4.