Impatto della curva di apprendimento dell’EBUS sulla resa diagnostica della cTBNA| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La TBNA convenzionale (cTBNA) è una tecnica di prelievo per il campionamento citologico delle stazioni linfonodali mediastiniche eseguita sotto guida della TC con mdc, utilizzando le aree di Wang. Questa metodica è finalizzata ad ottenere, mediante agoaspirazione, materiale citologico dalle strutture linfonodali e ilomediastiniche per la diagnosi e la stadiazione delle patologie neoplastiche e granulomatose, polmonari e mediastiniche. Dal 2003, la diffusione dell’EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration) ha determinato un miglioramento della capacità diagnostica della cTBNA grazie alla capacità di discriminare in real time le strutture vascolari e alla possibilità di poter campionare linfonodi subcentimetrici tradizionalmente difficilmente raggiungibili con la cTBNA. In questo lavoro è stata condotta un’indagine retrospettiva nell’arco di 24 mesi finalizzata a valutare, in una U.O. di Pneumologia Interventistica, la resa diagnostica della cTBNA prima e durante il training con l’EBUS.

Introduzione

La cTBNA (conventional Transbronchial Needle Aspiration) è una metodica broncoscopica mininvasiva ben conosciuta ed ampiamente documentata ¹, finalizzata ad ottenere, mediante agoaspirazione, materiale citologico dal polmone per le lesioni periferiche e/o dalle strutture linfonodali e ilo-mediastiniche per la diagnosi e la stadiazione delle patologie neoplastiche, granulomatosiche polmonari e mediastiniche. La cTBNA viene eseguita utilizzando lo studio TC torace con mdc e le aree di Wang ². In questi anni la diffusione dell’EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration) ha aumentato la sicurezza della procedura grazie alla capacità di discriminare in “real time” le strutture vascolari e alla possibilità di poter campionare linfonodi subcentimetrici, tradizionalmente di difficile raggiungimento con la cTBNA, incrementando la resa diagnostica di quest’ultima ³.

La diffusione dell’EBUS-TBNA ha aumentato la sicurezza della procedura grazie alla capacità di discriminare in “real time” le strutture vascolari e alla possibilità di poter campionare linfonodi subcentimetrici.

La resa diagnostica della cTBNA può essere influenzata da numerosi fattori tra cui la sede e le dimensioni del linfonodo da campionare e l’esperienza dell’operatore, mostrando un incremento significativo della sensibilità dopo l’esecuzione di almeno 30-50 procedure; tale processo è chiamato curva di apprendimento ^{1 3}.

La resa diagnostica della cTBNA può essere influenzata da sede e dimensioni del linfonodo da campionare e esperienza dell’operatore.

Alcune recenti evidenze scientifiche ^3-5 suggeriscono inoltre che il rendimento diagnostico della cTBNA possa anche sensibilmente migliorare dopo il training con l’EBUS-TBNA ^3-5. In questo lavoro è stata condotta un’indagine retrospettiva della casistica delle cTBNA eseguite presso la U.O.C. di Broncologia, A.O.R.N. Ospedale dei Colli, P.O. Monaldi ed è stata valutata nell’arco di 24 mesi consecutivi l’adeguatezza del campionamento prima e durante la curva di apprendimento dell’EBUS.

Materiali e metodi

Gli Autori hanno eseguito un’indagine retrospettiva su 267 procedure cTBNA eseguite su 222 pazienti in corso di broncoscopia presso la U.O.C. di Broncologia dell’A.O.R.N. dei Colli di Napoli. Il periodo di studio è stato suddiviso in una prima fase A (dal 01/07/2015 al 30/06/2016) nella quale sono state eseguite 104 cTBNA su 86 pazienti (Tabella I) effettuate nei 12 mesi precedenti al training con EBUS ed una seconda fase B (dal 01/07/2016 al 30/06/2017) in cui sono state eseguite 163 cTBNA su 136 pazienti, effettuati nel corso dei primi 12 mesi di training con EBUS (Tabella II).

La scelta della metodica da utilizzare è stata assolutamente casuale e non dipendente da alcun criterio specifico quali dimensioni e/o SUV alla PET del linfonodo. I linfonodi campionati nelle due fasi avevano tutti asse corto > 10 mm.

È stata valutata l’adeguatezza diagnostica delle 267 cTBNA eseguite nei 24 mesi complessivi di esame, e successivamente l’adeguatezza delle 104 TBNA eseguiti nella fase A e delle 163 TBNA eseguite nella fase B. Per adeguatezza del prelievo gli Autori fanno riferimento al riscontro di materiale diagnostico e/o sicuramente di pertinenza linfonodale come da valutazione dell’anatomopatologo. In nessuno dei casi esaminati è stata eseguita la ROSE (Rapid On-Site Evaluation) e gli operatori coinvolti nelle procedure sono stati gli stessi nella prima e nella seconda fase e pertanto avevano lo stesso grado di preparazione. Nei casi in cui veniva riscontrato materiale adeguato, ossia di certa provenienza linfonodale, ma non utile alla definizione della patologia in atto, si procedeva all’esecuzione di indagini di secondo livello (chirurgiche) che in tutti i casi esaminati confermavano la natura reattiva della linfoadenopatia. Sono state inoltre analizzate singolarmente le stazioni linfonodali campionate nelle due fasi A e B e la rispettiva percentuale di adeguatezza dei prelievi. È stata inoltre valutata la percentuale di adeguatezza delle 62 EBUS-TBNA eseguite durante i primi 12 mesi di training presso la U.O.C. di Broncologia dell’A.O.R.N. dei Colli, P.O. Monaldi di Napoli.

Risultati

Nel periodo compreso tra l’1 Luglio 2015 ed il 30 Giugno 2017 (24 mesi) presso la U.O.C. di Broncologia A.O.R.N. dei Colli, P.O. Monaldi di Napoli sono stati complessivamente eseguite, in corso di broncoscopia, 267 cTBNA con 74,5% di adeguatezza.

Sono state complessivamente eseguite, in corso di broncoscopia, 267 cTBNA con 74,5% di adeguatezza.

Nella fase A dello studio, dall’1 Luglio 2015 al 30 Giugno 2016, la TBNA convenzionale (cTBNA) è stata eseguita campionando complessivamente 104 linfonodi con 61,5% di adeguatezza diagnostica, mentre nella fase B dall’1 Luglio 2016 al 30 Giugno 2017 la cTBNA veniva eseguita campionando complessivamente 163 linfonodi con 82,8% adeguatezza diagnostica. Durante la fase B dello studio, inoltre, venivano campionati in corso di EBUS-TBNA 87 linfonodi con 74,7% di adeguatezza diagnostica (Figura 1).

Discussione e conclusioni

La cTBNA è una tecnica di prelievo per il campionamento citologico delle stazioni linfonodali mediastiniche che viene eseguita previa valutazione e studio della TC con mdc del torace, spesso con l’ausilio accessorio della PET; tuttavia la metodica non può prescindere dalla conoscenza accurata dell’anatomia mediastinica e della maturazione e mantenimento di specifiche capacità operative del broncoscopista ^{1 3}. L’EBUS, introdotto per la prima volta nel 2003, è uno strumento che fornisce immagini ecografiche real time e consente l’esecuzione di agoaspirazioni di materiale esterno all’albero bronchiale, discriminando in maniera accurata le strutture vascolari mediante l’utilizzo dell’ecocolordoppler e di determinare la rigidità dei linfonodi (predittore di malignità, secondo alcuni studi ^{6 7}) grazie all’ausilio dell’elastografia.

I risultati emersi da questo studio retrospettivo confermano la possibilità, già per altro emersa in alcuni dati di letteratura ⁸, che il training ecoendoscopico rappresenti un fattore in grado di migliorare la conoscenza dell’anatomia del mediastino tra gli operatori impegnati, e che tale fattore contribuisca a migliorare le capacità e l’orientamento nell’esecuzione della cTBNA in modo da migliorarne l’adeguatezza diagnostica.

Il training ecoendoscopico contribuisce a migliorare le capacità e l’orientamento nell’esecuzione della cTBNA in modo da migliorarne l’adeguatezza diagnostica.

L’analisi completa dei dati, come riportato nelle Tabelle I e II, ha evidenziato che la resa diagnostica della cTBNA ha subito un incremento significativo di adeguatezza dal 61,5% (Fase A) all’82,8% (Fase B +21,3%) dopo l’introduzione ed il relativo training dell’EBUS TBNA nella U.O.C. di Broncologia. In dettaglio, analizzando le singole stazioni linfonodali si evince che il maggior incremento in termini di adeguatezza diagnostica si è registrato a carico delle stazioni linfonodali più frequentemente campionate, ovvero le stazioni 4R (62% vs 84%; +22%) e 7 (65% vs 83%; +18%).

L’introduzione dell’EBUS ha prodotto un aumento delle stazioni linfonodali campionate rispetto all’anno di osservazione pre-EBUS.

Nella casistica in oggetto l’introduzione dell’EBUS ha prodotto oltre ad un incremento percentuale dell’adeguatezza diagnostica, un aumento delle stazioni linfonodali campionate rispetto all’anno di osservazione pre-EBUS (da 4 ad 8 stazioni linfonodali; Tabelle I e II); questo dato è certamente da correlare alla conoscenza più approfondita dell’anatomia mediastinica derivante dall’utilizzo dell’ecoendoscopio.

In conclusione l’interpretazione di questo lavoro, in linea con altri similari presenti in letteratura ^{4 8} suggerisce che l’introduzione dell’EBUS-TBNA nei centri di Pneumologia Interventistica determina un significativo incremento della resa diagnostica della cTBNA e del numero delle stazioni linfonodali in pazienti con linfoadenopatia mediastinica.

Figure e tabelle

Figura 1.Istogramma dell’adeguatezza diagnostica del cTBNA prima e durante l’utilizzo dell’EBUS.

Riferimenti bibliografici

1. Bonifazi M, Zuccatosta L, Trisolini R. Transbronchial needle aspiration: a systematic review on predictors of a successful aspirate. Respiration. 2013; 86:123-34.
2. Kupeli E, Corut R, Memis L, Eyuboglu FO. Transbronchial needle aspiration: a tool for a community bronchoscopist. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012; 19:115-20.
3. Hermens FH, Limonard GJ, Termeer R. Learning curve of conventional transbronchial needle aspiration in pulmonologists experienced in bronchoscopy. Respiration. 2008; 75:189-92.
4. Cordovilla R, Torracchi AM, Garcia-Macias MC. Enhancement of conventional TBNA outcome after EBUS Training. J Bronchology Interv Pulmonol. 2014; 21:322-6.
5. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis. Respir Care. 2013; 58:683-93.
6. Krasnik M, Vilmann P, Larsen SS, Jacobsen GK. Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hilar lesions. Thorax. 2003; 58:1083-6.
7. Huang H, Huang Z, Wang Q. Effectiveness of the benign and malignant diagnosis of mediastinal and hilar lymph nodes by endobronchial ultrasound elastography. J Cancer. 2017; 8:1843-8.
8. Sehgal IS, Dhooria S, Gupta N. Impact of Endobronchial Ultrasound (EBUS) training on the diagnostic yield of conventional transbronchial needle aspiration for lymph node stations 4R and 7. PLoS One. 2016; 11:e0153793.