La prescrizione a domicilio della ventilazione meccanica non invasiva (NIV) nel paziente con insufficienza respiratoria cronica| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) è una tecnica largamente utilizzata nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta dei pazienti con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), con benefici largamente documentati da protocolli e linee guida. L’utilità della NIV per i pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria cronica è tuttavia scarsamente documentata. Attualmente, ad eccezione delle linee guida tedesche
(German Society for Pneumology), non sono stati definiti protocolli per l’inizio e la prosecuzione della NIV nei soggetti con insufficienza respiratoria cronica e BPCO. Lo scopo di questa indagine è di raccogliere dati relativi ai criteri utilizzati per la prescrizione domiciliare della NIV nella pratica clinica delle UOC di Pneumologia del Triveneto. Un questionario di 10 domande a risposta multipla è stato inviato via email a tutte le Pneumologie del Triveneto. Nei 24 centri che hanno risposto all’indagine, la presenza di BPCO con ipercapnia persistente (PaCO2 > 60 mmHg) risulta essere il principale criterio per la prescrizione della NIV a domicilio. Sono tuttavia emerse alcune differenze soprattutto per quanto riguarda la gestione dei pazienti.

Introduzione

Da quasi 30 anni la ventilazione non invasiva (NIV) si è andata progressivamente affermando come trattamento di prima scelta dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) ipercapnica ¹ secondaria a riacutizzazione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), edema polmonare cardiogeno e nel trattamento di pazienti immunocompromessi.

Nell’applicazione della NIV nel trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) i dati sono tuttavia discordanti. Secondo Casanova e Clini ^{2 3} il trattamento ventilatorio non modifica in modo sostanziale la sopravvivenza dei pazienti affetti da BPCO; tuttavia Clini e coll. ³ hanno riscontrato una riduzione sia della dispnea che la stabilizzazione dei valori di anidride carbonica.

Le linee guida GOLD ⁴ per il trattamento della BPCO raccomandano la prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine (> 15 ore al giorno) in caso di grave ipossiemia a riposo a pazienti, in quanto ha dimostrato di aumentarne la sopravvivenza ⁵. Per quanto riguarda l’utilizzo della NIV, viene indicata come standard di cura per ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti ricoverati in ospedale per IRA in seguito a riacutizzazione, ma può inoltre migliorare la sopravvivenza nei pazienti con ipercapnia diurna pronunciata persistente dopo una recente ospedalizzazione ^6-8. A discapito di una ridotta indicazione, nella pratica clinica la NIV viene ampiamente prescritta per il trattamento domiciliare dell’IRC nei pazienti affetti da BPCO ^{2-4 9}.

A discapito di una ridotta indicazione, nella pratica clinica la NIV viene ampiamente prescritta per il trattamento domiciliare dell’IRC nei pazienti affetti da BPCO.

Lo scopo di questa indagine è stato quello di raccogliere, nella vita reale, dati relativi ai criteri utilizzati per la prescrizione domiciliare della NIV nella pratica clinica delle UOC di Pneumologia del Triveneto.

Metodi

Un questionario di 10 domande a risposta multipla è stato inviato via email a tutte le Pneumologie del Triveneto. È stata data la possibilità di inserire eventuali note aggiuntive alle opzioni proposte.

I dati sono stati raccolti da luglio ad ottobre 2017.

Risultati

Hanno risposto al questionario 24 Pneumologie del Triveneto così distribuite:

1. 4 centri nel Friuli Venezia Giulia (FVG);
2. 4 centri nel Trentino Alto Adige (TAA);
3. 16 centri nel Veneto, suddivisi in Veneto Ovest (VO, 9 unità) e Veneto Est (VE, 7 unità).

In tutto il Triveneto (Figura 1) le Pneumologie prescrivono la NIV in presenza di IRC secondaria a BPCO, mentre la prescrizione della stessa è ridotta, ma pur presente, in caso di IRC secondaria a malattie neuromuscolari e cifoscoliosi. Mentre per la BPCO non ci sono differenze inter-regionali, per quanto riguarda le malattie neuromuscolari la prescrizione è costante nel TAA, mentre si stabilizza attorno al 50% nel FVG e nelle due sezioni della regione Veneto. In quest’ultima è particolarmente ridotta la prescrizione di NIV in caso di IRC secondaria a cifoscoliosi.

Nella Figura 2 si analizzano i criteri utilizzati per la prescrizione domiciliare della NIV; principalmente sono due:

1. pregressi ricoveri per IRA, in Unità di Terapia Intensiva (UTI) o in UTI Respiratoria (UTIR) con indicazione ventilazione invasiva e non invasiva;
2. ipercapnia persistente, considerando per quest’ultima due livelli (PaCO₂ > 60 mmHg e PaCO₂ < 60 mmHg).

È interessante notare che nel TAA prevalgono come criteri prescrittivi i pregressi ricoveri per IRA e l’ipercapnia cronica medio-grave, nel FVG i tre criteri si equivalgono, nella regione Veneto mentre appare preponderante l’indicazione relativa l’ipercapnia cronica rispetto ai pregressi ricoveri nel VE, nel VO prevalgono sia criteri clinici che la presenza di ipercapnia non grave.

La Figura 3 dimostra che la prescrizione della NIV nell’IRC non è una conseguenza diretta dell’Ossigenoterapia domiciliare a Lungo Termine (OTLT). La Figura 4 dimostra che la Pressione di Supporto (PS) è la modalità di ventilazione meccanica prevalentemente prescritta. L’interfaccia prevalentemente utilizzata è senza dubbio quella oro-nasale (Figura 5). Con l’eccezione del FVG, la prescrizione della NIV avviene alla dimissione da un ricovero per IRA su IRC (Figura 6). Nel FVG la prescrizione avviene anche ambulatorialmente. Questa modalità di prescrizione, che in parte si ritrova nel VO, è in accordo con l’esistenza di un ambulatorio dedicato come illustrato nella Figura 7. Come appare nella Figura 8, i pazienti a cui è prescritta la NIV sono poi seguiti in un programma di controllo periodico la cui scadenza più comune è all’interno dei 3 mesi dalla prescrizione. Nel corso di questi controlli, viene sempre valutata l’emogasanalisi arteriosa, spesso anche la saturimetria notturna in corso di NIV, e in una percentuale di casi che oscilla dal 20 al 60% il quadro clinico-sintomatologico generale (Figura 9). Durante queste valutazioni è prevista la sospensione del trattamento ventilatorio domiciliare in caso di miglioramento clinico e/o scarso utilizzo del dispositivo (Figura 10).

Discussione

I dati raccolti in questo studio osservazionale dimostrano un uso della NIV domiciliare per i pazienti con IRC da differenti condizioni patologiche. Da molti anni, la NIV è il trattamento di scelta nell’IRA in alcune condizioni come la riacutizzazione di BPCO e l’edema polmonare cadiogeno ². Per il trattamento dell’IRC l’OTLT è il solo trattamento in grado di aumentare la sopravvivenza nei pazienti ipossiemici affetti da BPCO, oltre a migliorare la qualità di vita, ridurre le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni ¹⁰; la prognosi rimane comunque bassa con un tasso di mortalità del 51% a 2 anni dalla prescrizione ¹¹. Nonostante i dati in letteratura siano scarsi, per i clinici il valore dell’ipercapnia rappresenta un indicatore di gravità dell’insufficienza respiratoria, associato a peggiore prognosi e maggiore rischio di complicazioni ¹².

Nello studio multicentrico SUPPORT, si è osservato che il ricovero per BPCO riacutizzata con valori di PaCO₂ ≥ 50 mmHg era associato ad un tasso di mortalità intraospedaliera moderata (11%), tuttavia la stessa aumentava al 6° (33%) e 24° (49%) mese dalla dimissione ¹³. Confalonieri e coll. hanno osservato che l’utilizzo della NIV nel trattamento dell’IRA ipercapnica rispetto alla terapia convenzionale, era in grado non solo di ridurre la durata del ricovero, ma anche il numero delle ri-ospedalizzazioni e aumentare la sopravvivenza nei 12 mesi successivi ¹⁴.

Per il trattamento dell’IRC, la NIV, aggiunta all’ossigenoterapia domiciliare, non ha dimostrato un aumento della sopravvivenza rispetto all’OTLT ², ma un miglioramento dell’ipercapnia ¹⁵. Il meccanismo di questa riduzione è stato diversamente indicato nel riposo dei muscoli respiratori ^{16 17} e/o nel ripristino della chemiosensibilità ¹⁸. In ogni caso è la variazione del pattern ventilatorio (aumento del volume corrente e riduzione della frequenza respiratoria) a rivestire un ruolo fondamentale ¹⁹. Questi effetti benefici su pattern respiratorio, muscoli respiratori, meccanica respiratoria ed il conseguente miglioramento delle riserve funzionali ²⁰ si riflettono nella riduzione della dispnea come dimostrato da studi clinici ³.

I migliori benefici dall’utilizzo della NIV, in pazienti con IRC, si sono osservati negli studi in cui è stata applicata un’alta pressione inspiratoria (IPAP) tale da quasi normalizzare la capnia. L’utilizzo di IPAP elevata ha dimostrato infatti di essere ben tollerato dai pazienti e di contribuire a correggere maggiormente l’ipoventilazione notturna migliorando sia la dispnea che alcuni parametri funzionali ²¹.

L’impatto della NIV nel trattamento della BPCO con insufficienza respiratoria ipercapnica cronica rimane tuttavia ancora controverso. Nonostante queste incertezze, la BPCO con IRC ipercapnica è diventata una delle principali indicazioni per la ventilazione meccanica a domicilio, almeno in Europa ²².

I risultati di questo studio dimostrano che la NIV è utilizzata per la gestione domiciliare dell’IRC in tutto il Triveneto.

I pazienti maggiormente candidati alla NIV domiciliare sono quelli che presentano IRC secondaria a BPCO grave e/o dopo ricovero in ambiente intensivo/semintensivo.

I pazienti maggiormente candidati a questo tipo di trattamento sono quelli che presentano IRC secondaria a BPCO grave e/o dopo ricovero in ambiente intensivo/semintensivo dove sono stati sottoposti a ventilazione meccanica invasiva o non invasiva nella fase acuta.

I dati della nostra indagine indicano che la NIV non viene prescritta in tutte le patologie restrittive (neuromuscolari e della gabbia toracica) per le quali esistono studi retrospettivi a supporto della stessa ^{23 24}. I benefici della NIV sono ampiamente dimostrati in particolare nelle patologie neuromuscolari, per le quali la stessa è in grado di aumentare la sopravvivenza in funzione tuttavia dell’età del paziente in cui viene iniziata e delle comorbilità: in media più di 20 anni per i pazienti con esiti di poliomielite, circa 10 anni in caso di atrofia muscolo-spinale di tipo II/III e distrofia di Duchenne, e più breve in caso di distrofia miotonica e sclerosi laterale amiotrofica.

I dati dell’indagine indicano che la NIV non viene prescritta in tutte le patologie restrittive per le quali esistono studi retrospettivi a supporto della stessa.

È in grado di aumentare la sopravvivenza anche in caso di anomalie della gabbia toracica come la cifosi (circa 15 anni) ²⁵.

Dai dati risulta che la prescrizione della NIV è quasi sempre conseguente a ricovero per riacutizzazione caratterizzato da IRA su IRC.

Dai nostri dati risulta che la prescrizione della NIV è quasi sempre conseguente a ricovero per riacutizzazione caratterizzato da IRA su IRC, ed è usata prevalentemente in pazienti con ipercapnia cronica con livelli di PaCO₂ > 60 mmHg, anche in presenza di acidosi respiratoria compensata alla dimissione ed in seguito.

Le due opzioni indicate concordano con quanto suggerito dalle linee guida tedesche ²⁶ e con i dati raccolti nella survey europea condotta da Crimi e coll. ²⁷. Le linee guida tedesche del 2010 sono attualmente le uniche a fornire indicazioni riguardo non solo la tempistica di inizio del trattamento (es. PaCO₂ ≥ 50 mmHg), ma anche la modalità dello stesso ²⁶. Anche nella survey condotta nel 2013 a livello europeo, la BPCO risulta la principale indicazione per la prescrizione della NIV domiciliare. I criteri per l’inizio del trattamento, indicati dai centri europei, sono stati: episodi frequenti di IRA su IRC con necessità di NIV (> 3/anno), incapacità di essere svezzato dalla NIV dopo un episodio di IRA ipercapnica e ipercapnia persistente (PaCO₂ > 55 mmHg).

In tutte le regioni è utilizzata come modalità di ventilazione la pressione di supporto attraverso la maschera oro-nasale.

In tutte le regioni è utilizzata come modalità di ventilazione la PS attraverso la maschera oro-nasale. Anche questi dati sono in linea con quanto raccolto nella survey europea.

Kohnlein e coll. hanno dimostrato che l’utilizzo della NIV nei pazienti ipercapnici con BPCO stabile migliora la sopravvivenza quando la ventilazione stessa è impostata allo scopo di ridurre l’ipercapnia, quindi utilizzando valori di IPAP elevati (~22 cmH₂O) ⁷. Nella nostra indagine purtroppo non sono stati rilevati valori di pressione, per cui non siamo in grado di valutare se anche nella realtà del Triveneto si utilizzino livelli di IPAP elevati allo scopo di ridurre la PaCO₂. La non costante presenza di ambulatori dedicati indica come la gestione dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica sia tuttora empirica e lungi dall’esprimere una buona integrazione ospedale-territorio.

La carenza di ambulatori dedicati e l’insufficiente integrazione ospedale-territorio fanno sì che la gestione dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica sia spesso empirica.

Nell’analisi dei dati delle diverse regioni esiste un sostanziale accordo riguardo:

1. l’IRC secondaria a BPCO risulta essere la principale causa di prescrizione della NIV domiciliare;
2. la PS è la modalità più frequentemente utilizzata, così come la maschera oro-nasale;
3. il follow-up del paziente avviene generalmente entro i primi tre mesi dalla prescrizione.

Esistono tuttavia alcune differenze importanti ad esempio nella considerazione dei livelli ipercapnia. Nel TAA e nel VE valori di PaCO₂ < 60mmHg sono raramente utilizzati per l’indicazione della NIV a domicilio. Esistono differenze anche nei tempi di prescrizione che può avvenire non solo alla dimissione, ma anche ambulatorialmente. È possibile che questo sia in relazione alla riferita esistenza di un ambulatorio dedicato ai pazienti con IRC come nel FVG e nel VO, realtà in cui l’adattamento e la prescrizione possono avvenire anche ambulatorialmente. Tuttavia non si tratta di differenze sostanziali.

Nell’indagine l’ipercapnia è misurata uniformemente, mentre la rilevazione del miglioramento sintomatologico non appare sistematica.

I dati della letteratura indicano che non solo l’ipercapnia è tenuta sotto controllo dalla NIV, ma che vi è anche una riduzione della dispnea e delle riacutizzazioni associate ad ospedalizzazione ^6-8. Nell’indagine da noi eseguita l’ipercapnia è misurata uniformemente, mentre la rilevazione del miglioramento sintomatologico non appare sistematica. Si è accettata l’idea generale di un criterio clinico-sintomatologico sul quale però nessuno ha fornito ulteriori dettagli. Nessun centro ha riportato come parametro di valutazione dell’efficacia della NIV la riduzione delle riacutizzazioni e/o delle ospedalizzazioni.

In tutte le regioni si valuta la possibilità di sospendere il trattamento nel caso di un miglioramento clinico e/o non aderenza allo stesso.

In tutte le regioni si valuta la possibilità di sospendere il trattamento nel caso di un miglioramento clinico e/o non aderenza allo stesso. Mentre questo secondo criterio appare ragionevole e in linea con l’indirizzo di non sprecare risorse comuni del sistema nazionale sanitario, quello del miglioramento clinico è meno standardizzato. La sospensione del trattamento ventilatorio nelle patologie restrittive ha dimostrato il peggioramento dell’insufficienza respiratoria e pertanto non è raccomandato ²⁸. Oscroft e coll. hanno osservato che la sospensione della NIV in pazienti affetti da BPCO, clinicamente stabile, non ha conseguenze se limitata ad una settimana, mentre è associata all’aumento dell’ipercapnia notturna e al peggioramento della qualità di vita se viene protratta per 6 mesi ²⁹.

Nessun centro ha indicato come possibile causa di interruzione del trattamento l’eventuale riconoscimento della fase end-stage della BPCO, come invece suggerito dalle linee guida tedesche ²⁶.

Conclusioni

In conclusione, questo lavoro dimostra che la ventilazione non invasiva è usata in tutto il Triveneto. È quindi ragionevole cercare un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) che suggerisca alcune indicazioni comuni su:

1. tempi e modi di prescrizione;
2. tempi e modi di controllo;
3. parametri da controllare per decidere come aumentare o ridurre l’intensità del trattamento e la sua eventuale sospensione quando diventi superflua rispetto al decorso naturale della patologia.

Di fronte ad una pratica clinica diffusa è necessaria una solida teoretica: dato che la si fa, la si faccia razionalmente!

Figure e tabelle

Figura 1.Patologie a cui viene prescritta la NIV a domicilio.BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva; FVG: Friuli Venezia Giulia; MNM: Malattia Neuromuscolare; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 2.Criteri usati per la prescrizione domiciliare della NIV.FVG: Friuli Venezia Giulia; IRA: Insufficienza Respiratoria Acuta; NIV: Ventilazione Non Invasiva; TAA: Trentino Alto Adige; UTI: Unità di Terapia Intensiva; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 3.Correlazione prescrizione NIV/OTLT.NIV: Ventilazione Non Invasiva; OTLT: Ossigenoterapia a Lungo Termine.

Figura 4.Modalità di ventilazione prevalentemente prescritta.AVAPS: Average Volume Assured Pressure Support; FVG: Friuli Venezia Giulia; PS: Pressione di Supporto; VAC/PC: modalità Volumetrica Assistita Controllata/Pressometrica Controllata; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 5.Tipo di interfaccia prevalentemente prescritta.FVG: Friuli Venezia Giulia; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 6.Tempistica della prescrizione della NIV.FVG: Friuli Venezia Giulia; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 7.Esistenza o meno nella struttura un ambulatorio dedicato ai pazienti con insufficienza respiratoria.FVG: Friuli Venezia Giulia; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 8.I tempi del follow-up alla prescrizione della NIV.FVG: Friuli Venezia Giulia; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 9.Parametri valutati nel follow-up dei pazienti a cui è stata prescritta NIV.FVG: Friuli Venezia Giulia; NIV: Ventilazione Non Invasiva; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

Figura 10.Sospensione o meno della NIV.FVG: Friuli Venezia Giulia; TAA: Trentino Alto Adige; VO: Veneto Ovest; VE: Veneto Est.

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